Operacja zaćmy należy do najczęściej wykonywanych zabiegów chirurgicznych na świecie, z roczną liczbą przekraczającą 20 milionów procedur. Mimo wysokiego wskaźnika powodzenia sięgającego 95-98%, istnieją sytuacje, w których przeprowadzenie zabiegu jest niemożliwe lub wiąże się ze znacznie podwyższonym ryzykiem. Przeciwwskazania do operacji zaćmy oraz potencjalne powikłania stanowią kluczowy element procesu kwalifikacyjnego, który powinien uwzględniać nie tylko stan oka, ale całościową kondycję pacjenta. Decyzja o zabiegu wymaga wyważenia potencjalnych korzyści względem realnych zagrożeń.
Bezwzględne przeciwwskazania do zabiegu
Przeciwwskazania bezwzględne eliminują możliwość przeprowadzenia operacji do czasu ustabilizowania stanu pacjenta lub całkowitego wyleczenia choroby podstawowej. Aktywne zakażenie oka – zapalenie spojówek, rogówki czy błony naczyniowej – stanowi najczęstszą przyczynę odroczenia zabiegu. Wprowadzenie narzędzi chirurgicznych do wnętrza oka objętego infekcją może doprowadzić do zapalenia wewnątrzgałkowego, które w 30-40% przypadków kończy się trwałą utratą wzroku.
Niekontrolowana jaskra z ciśnieniem wewnątrzgałkowym przekraczającym 30 mmHg również wyklucza natychmiastową operację. Podwyższone ciśnienie zwiększa ryzyko krwawienia do komory przedniej oraz uszkodzenia nerwu wzrokowego podczas manipulacji wewnątrzgałkowych. Przed zabiegiem konieczne jest obniżenie ciśnienia za pomocą leków lub laserowej iridotomii.
Zaostrzenie chorób układowych takich jak niekontrolowana cukrzyca z poziomem HbA1c powyżej 9% lub świeży zawał mięśnia sercowego w ciągu ostatnich 6 miesięcy wymuszają przesunięcie terminu operacji do czasu osiągnięcia stabilizacji metabolicznej.
Problematyczna okazuje się również retinopatia cukrzycowa w fazie proliferacyjnej z aktywnymi zmianami naczyniowymi. Zabieg zaćmy może w takim przypadku przyspieszyć progresję zmian siatkówkowych i doprowadzić do krwotoku do ciała szklistego. Zaleca się wcześniejsze leczenie laserowe lub podanie leków anty-VEGF przed planowaną operacją.
Przeciwwskazania względne i ocena ryzyka
Przeciwwskazania względne nie wykluczają zabiegu kategorycznie, ale wymagają indywidualnej oceny proporcji korzyści do ryzyka. Zwyrodnienie plamki żółtej w stadium zaawansowanym stanowi dylematy kliniczny – usunięcie zmętniałej soczewki poprawi przejrzystość optyczną, ale nie przywróci ostrości wzroku utraconej wskutek uszkodzenia siatkówki. W takich przypadkach decyzja zależy od stopnia upośledzenia widzenia oraz oczekiwań pacjenta.
Wyzwania związane z anatomią oka
Płytka komora przednia oka – przestrzeń między rogówką a tęczówką mniejsza niż 2,5 mm – komplikuje technicznie wykonanie zabiegu. Ograniczona przestrzeń robocza zwiększa ryzyko uszkodzenia śródbłonka rogówki oraz kapsułki tylnej soczewki. W takich przypadkach konieczne może być wcześniejsze poszerzenie komory za pomocą wiskoelastyków lub modyfikacja techniki operacyjnej.
Pseudoeksfoliacja, czyli odkładanie się nieprawidłowego materiału na strukturach oka, osłabia więzadełka podtrzymujące soczewkę. Podczas fakoemulsyfikacji zwiększa się ryzyko zwichnięcia soczewki do ciała szklistego – powikłania wymagającego złożonej witrektomii. Chirurg musi zastosować specjalne pierścienie stabilizujące kapsułę, co wydłuża czas zabiegu i podnosi jego koszt.
Choroby współistniejące jako czynnik ryzyka
Zespół Sjögrena i inne choroby autoimmunologiczne powodujące suchość oka zwiększają ryzyko powikłań rogówkowych. Niewystarczające nawilżenie powierzchni oka może prowadzić do zaburzeń gojenia i przewlekłych erozji nabłonka rogówki po zabiegu. Konieczne jest intensywne przygotowanie przedoperacyjne z zastosowaniem sztucznych łez i przeciwzapalczych kropli.
Przyjmowanie leków alfa-adrenolitycznych (stosowanych w łagodnym przeroście prostaty) wywołuje zespół wiotkiej tęczówki, która podczas operacji ulega niekontrolowanym ruchom i może zostać wessana do portu fakoemulsyfikacyjnego. Problem ten dotyka około 2% operowanych mężczyzn i wymaga zastosowania specjalnych haków rozszerzających źrenicę.
Powikłania śródoperacyjne
Przerwanie kapsułki tylnej soczewki występuje w 1-3% zabiegów i stanowi najczęstsze powikłanie śródoperacyjne. Integralność kapsułki jest kluczowa dla prawidłowego umieszczenia sztucznej soczewki. Niewielkie przerwanie można opanować podczas zabiegu, ale rozległe uszkodzenie wymaga zmiany typu implantowanej soczewki lub jej umieszczenia w alternatywnej lokalizacji.
Wypadnięcie ciała szklistego do komory przedniej komplikuje dalszy przebieg operacji i zwiększa ryzyko późniejszego odklejenia siatkówki. Konieczna staje się witrektomia przednia – usunięcie fragmentów ciała szklistego, co wydłuża zabieg i zwiększa obciążenie dla oka. Powikłanie to występuje częściej u pacjentów po wcześniejszych operacjach oka lub urazach.
Krwotok nadnaczyniówkowy, choć rzadki (0,1-0,2% przypadków), należy do najgroźniejszych powikłań. Nagłe pęknięcie naczynia krwionośnego pod siatkówką powoduje gwałtowny wzrost ciśnienia wewnątrzgałkowego i może doprowadzić do wypłynięcia zawartości gałki ocznej. Czynniki ryzyka obejmują wysoką krótkowzroczność, zaawansowaną jaskrę i choroby naczyniowe.
Powikłania pooperacyjne wczesne
Zapalenie wewnątrzgałkowe (endophthalmitis) rozwija się u 0,05-0,3% operowanych i stanowi najpoważniejsze zagrożenie dla wzroku w okresie pooperacyjnym. Objawy – nasilający się ból, pogorszenie widzenia, zaczerwienienie – pojawiają się zwykle 2-7 dni po zabiegu. Bakterie z własnej flory skóry powiek, najczęściej gronkowce koagulazoujemne, przedostają się do wnętrza oka podczas operacji lub w pierwszych godzinach po zabiegu.
Leczenie wymaga natychmiastowego podania antybiotyków bezpośrednio do ciała szklistego – opóźnienie terapii o 24 godziny obniża szanse na zachowanie użytecznego wzroku o 50%.
Obrzęk plamki (edema makularis) pojawia się u 1-2% pacjentów, częściej u chorych na cukrzycę lub po skomplikowanym przebiegu operacji. Gromadzenie się płynu w centralnej części siatkówki powoduje zamazanie widzenia i zniekształcenie obrazu. Objawy mogą utrzymywać się przez kilka miesięcy, wymagając leczenia kroplami przeciwzapalnymi lub iniekcjami do oka.
Przemieszczenie soczewki wewnątrzgałkowej występuje rzadko, ale wymaga reoperacji. Niedostateczne zamocowanie soczewki w kapsule lub osłabienie więzadeł podtrzymujących może prowadzić do zwichnięcia implantu. Problem ten częściej dotyczy pacjentów z pseudoeksfoliacją lub zespołem Marfana.
Powikłania późne i długoterminowe
Zaćma wtórna (posterior capsule opacification) rozwija się u 20-40% operowanych w ciągu 5 lat od zabiegu. Pozostałe komórki nabłonka soczewki migrują i namnażają się na tylnej kapsule, powodując stopniowe pogorszenie widzenia. Zjawisko to nie jest właściwie powikłaniem w sensie błędu chirurgicznego, ale naturalną konsekwencją pozostawienia kapsułki. Rozwiązaniem jest laserowa kapsulotomia – bezbolesny zabieg ambulatoryjny trwający kilka minut.
Przewlekły obrzęk rogówki wynika z uszkodzenia śródbłonka podczas operacji. Komórki śródbłonka nie regenerują się, a ich ubytek prowadzi do zaburzenia odwodnienia rogówki i jej zmętnienia. Pacjenci z wyjściowo niską gęstością komórek śródbłonkowych (poniżej 1500 komórek/mm²) są szczególnie narażeni. W skrajnych przypadkach konieczny jest przeszczep rogówki.
Odklejenie siatkówki występuje u 0,5-1% operowanych, z wyraźnie wyższym odsetkiem u osób z wysoką krótkowzrocznością (powyżej -6 dioptrii). Ryzyko utrzymuje się przez wiele lat po zabiegu. Objawy ostrzegawcze – błyski świetlne, zwiększona liczba „much latających”, zasłona w polu widzenia – wymagają pilnej konsultacji okulistycznej.
Kiedy korzyści przeważają nad ryzykiem
Decyzja o operacji zaćmy nie powinna opierać się wyłącznie na liście przeciwwskazań, ale na kompleksowej ocenie sytuacji klinicznej. Pacjent z zaawansowanym zwyrodnieniem plamki może nie odnieść istotnej poprawy funkcjonalnej, mimo technicznie udanego zabiegu. Z drugiej strony, osoba z wieloma chorobami współistniejącymi, ale całkowicie niewidoma z powodu zaćmy, może zdecydować się na operację akceptując podwyższone ryzyko.
Istotne znaczenie ma również stan drugiego oka. Gdy jedno oko zachowuje dobrą ostrość wzroku, można odroczyć operację drugiego oka z zaćmą, szczególnie przy obecności czynników ryzyka. Gdy zaćma zajmuje jedyne widzące oko, pilność zabiegu wzrasta mimo przeciwwskazań względnych.
Wiek pacjenta także wpływa na bilans korzyści i ryzyka, choć nie w sposób jednoznaczny. U osób bardzo starszych (powyżej 90 lat) należy rozważyć oczekiwaną długość życia i jakość widzenia niezbędną do codziennego funkcjonowania. Jednocześnie sam wiek nie stanowi przeciwwskazania – stulatki przechodzą zabieg z podobnym powodzeniem jak osoby młodsze, jeśli stan ogólny na to pozwala.
Kluczowa pozostaje szczera rozmowa między chirurgiem a pacjentem, uwzględniająca indywidualne okoliczności, oczekiwania i możliwość akceptacji potencjalnych powikłań. Standardowe statystyki ryzyka nie zawsze oddają sytuację konkretnej osoby – dlatego każdy przypadek wymaga osobnej analizy, a decyzja powinna być świadoma i wspólnie podjęta.